Imię i nazwisko*

E-mail

Telefon*

Specjalizacja* —Proszę wybrać opcję—

Wybierz lekarza —Proszę wybrać opcję—

Wpisz treść

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb umówienia konsultacji lekarskiej i/lub innych świadczeń zdrowotnych przez SZPZLO Warszawa Targówek - Medita, 03-545 Warszawa ul. Tykocińska 34 (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych Dz.U. 2018 poz. 1000 z późn. zm.)